低Na血症

☆低Na血症
・生食500ml
　10%食塩注20ml　6A
　20ml/hrで側管から投与
cf)メインにNaCL1～2Aを混注したり、生食500mlを1日2回で改善する場合が多い。1日の補正は10mEq/L以下にする（0.5mEq/hr）。
☆低Na血症の鑑別
鑑別に必要な検査：血漿浸透圧、尿浸透圧、尿中Na、尿中Cr、ACTH、コルチゾール、BNP、ADH、TSH、FT4、レニン、アルドステロン
・定義はNa135mEq/L未満
・鑑別の流れ：血漿浸透圧を測定し、275mOsm/L以上であれば高血糖、高脂血症、高蛋白血症（MM）によるものを考え、275mOsm/L以下なら次に尿浸透圧を測定する。尿浸透圧が100mOsm/kg以下なら水中毒。100mOsm/kg以上で皮膚や 腋窩の乾燥、UA上昇、Ht上昇、BUN上昇あれば低栄養によるものか、腎排泄や下痢などを考える。尿中Naが20mEq/L以上なら腎排泄が原因。 275mOsm/L以下で乾燥所見がなければADHを測定し、測定できた時点でSIADH。そうでなければ心不全、腎不全、肝不全のどれか。多くは心不全。∴低Na血症で塩を追加投与しなければならない場面は少ない。水制限や利尿剤を使うほうが多い。
・①高張性：極端な高血糖、マンニトールなどの浸透圧物質によるもの
　②等張性(偽性)：高脂血症、高蛋白血症などによる測定上の問題
　③低張性：血漿浸透圧＜275mOsm/L
・血漿浸透圧＜275mOsm/Lであれば、尿浸透圧を測定し水中毒を除外。
　尿浸透圧＜100mOsm/kgであれば水中毒。治療は水分制限。
・尿浸透圧＞100mOsm/kgであれば、細胞外液量を評価する。
・浮腫や胸水、腹水、尿酸値低下、BUN低下、Ht低下あれば細胞外液量増加があり、心不全、腎不全、肝硬変を考える。心不全があっても消化管出血や低栄養による異化亢進があった場合はBUNは上昇する。BUNだけで判断しないこと。治療は利尿剤。
・ADHを測定する。低Na血症があればADHは測定感度以下になるはず。測定できた時点でSIADH。治療は水分制限（1000ml/日以下）。改善ない場合は内分泌内科に相談を。
・SIADHの原因：
　①中枢神経系疾患：髄膜炎、外傷、くも膜下出血、脳腫瘍、Guillain-Barre症候群、脳炎
　②肺疾患：肺炎、肺癌（ADH異所性産生腫瘍を除く）、肺結核、肺アスペルギルス症、肺腫瘍、気管支喘息、陽圧呼吸
　③ADH 異所性産生腫瘍：肺小細胞癌、膵癌
　④薬剤：ビンクリスチン、クロフィブレート、アミトリプチン、イミプラミン
・腋窩や舌の乾燥、ツルゴール低下があり細胞外液量が減少している場合は、①腎臓からのNa喪失、②腎臓以外からのNa喪失、③Na摂取不足。①は利尿薬、塩類喪失性腎症、低アルドステロン症、②は嘔吐、下痢、熱傷。尿中Na濃度＞20mEq/Lの場合は腎性のNa喪失。③心不全で塩分制限しすぎの場合や低栄養によることが多い。治療の基本は生食500mlを1日1-2本投与したり、塩3g/3xでゆっくり改善するはず。改善ない場合は少しずつNaCL投与量を増やす。それでも改善ない場合は心不全のことが多い。
cf)SIADHの診断基準：
Ⅰ．主症状
1．特異的ではないが、倦怠感、食欲低下、意識障害などの低ナトリウム血症症状がある。
2．脱水の所見を認めない｡
Ⅱ．検査所見
1．低ナトリウム血症：血清ナトリウム濃度は135mEq/L を下回る。
2．血漿バゾプレシン値：血清ナトリウムが135mEq/L 未満で、血漿バゾプレシン値が測定感度以上である。
3．低浸透圧血症：血漿浸透圧は270mOsm/kg を下回る。
4．高張尿：尿浸透圧は300mOsm/kg を上回る。
5．ナトリウム利尿の持続：尿中ナトリウム濃度は20mEq/L 以上である。
6．腎機能正常：血清クレアチニンは1.2mg/dl 以下である｡
7．副腎皮質機能正常：血清コルチゾールは6μｇ/dl 以上である。
Ⅲ．参考所見
1．原疾患（表１）の診断が確定していることが診断上の参考となる。
2．血漿レニン活性は5ng/ml/ｈ以下であることが多い｡
3．血清尿酸値は5mg/dl 以下であることが多い。
4．水分摂取を制限すると脱水が進行することなく低ナトリウム血症が改善する｡
5．尿中アクアポリン-2 排泄は300fmol/mg クレアチニン以上であることが多い（基準値100～200fmol/mg クレアチニン）。
[診断基準]
確実例Ⅱで1～7 の所見があり、かつ脱水の所見を認めないもの。
[鑑別診断]低ナトリウム血症をきたす次のものを除外する。
1．細胞外液量の過剰な低ナトリウム血症：心不全、肝硬変の腹水貯留時、ネフローゼ症候群
2．ナトリウム漏出が著明な低ナトリウム血症：腎性ナトリウム喪失、下痢、嘔吐